La fraude c'est l'affaire de tous !
30 Juin 2021
Environnement Santé
À chaque fois qu’un adhérent et/ou un professionnel de santé fraude, il porte atteinte à l’ensemble de la communauté des adhérents. Les actes frauduleux ont un impact sur les cotisations de tous. Il ne faut pas oublier que les remboursements santé effectués par la Mutuelle sont directement financés par les cotisations perçues.
Depuis quelques années, la Mutuelle enrichit son dispositif et ses moyens anti-fraude : analyse des données, recours à des conseillers spécialisés dans la lutte contre la fraude, personnel dédié. Ces actions permettent de détecter davantage de comportements et/ou de pratiques suspicieuses de consommation médicale : faux documents, surfacturation, surconsommation…
Les contrôles mis en place par la Mutuelle ont permis d’identifier plusieurs types de fraudes :
- fausses factures,
- faux décomptes Sécurité sociale,
- fausses prescriptions suite au vol d’un ordonnancier,
- professionnels de santé complaisants et/ou poussant à la consommation.
Pour rappel, en cas de suspicion, la Mutuelle se réserve le droit de faire contrôler la réalité des actes par un expert de son choix. Soucieuse de défendre notre modèle de mutualisation, pour chaque fraude détectée la Mutuelle dépose une plainte auprès du procureur de la République, qu’il s’agisse d’une fraude d’un professionnel de santé ou d’une fraude orchestrée par un ou plusieurs adhérents. Nous effectuons des contrôles réguliers et nous pratiquons une tolérance zéro.
Les conséquences encourues par les fraudeurs sont les suivantes :
- 3 à 5 ans d’emprisonnement et 45 000 à 375 000 € d’amende (art. 313-1 et 441-1 du Code pénal),
- toute condamnation pénale faisant l’objet d’une inscription sur le casier judiciaire peut avoir des conséquences importantes sur la pérennisation de l’emploi occupé dans le secteur de l’aérien,
- certains assurés sont poursuivis devant le tribunal correctionnel pour des faits d’escroquerie. Ils s’exposent, en plus d’une condamnation aux peines prévues par les articles 313-1 et 441-1 du Code pénal, à rembourser le montant des sommes fraudées mais aussi les frais engendrés par la Mutuelle pour faire valoir ses droits.