Lexique

Actes hors nomenclature

Actes médicaux non inscrits à la liste des traitements reconnus par la Sécurité Sociale.

Adhésion collective et obligatoire

L'adhésion collective et obligatoire n'est possible que dans le cadre d'une entreprise. En effet, elle résulte d'une convention signée entre les organisations représentatives du personnel et la direction de l'entreprise.
Les règles qui régissent l'accord collectif sont ceux du droit du travail.
L'adhésion collective et obligatoire s'impose alors à tous les salariés de l'entreprise concernée. En contrepartie, la couverture santé du salarié est en partie financée par l'employeur et la cotisation du salarié est défiscalisée (c'est-à-dire qu'elle est prélevée sur le salaire brut et non pas sur le salaire net).

Ayant droit

On désigne comme ayant droit la personne qui bénéficie d'un droit par l'intermédiaire d'un ouvrant droit (voir définition). Lorsque l'ouvrant droit perd ou renonce à ce droit, il disparaît également pour l'ayant droit.
Pour la MNPAF sont considérés comme ayants droits, les conjoints et les enfants.

Affections Longue Durée (ALD)

Maladies graves et/ou chroniques pour lesquelles l'Assurance Maladie assure une prise en charge à 100% de tous les traitements nécessaires.
Une trentaine d'ALD sont répertoriées parmi lesquelles le diabète, l'hypertension artérielle, l'infection VIH, les cancers ou les maladies génétiques ...
Source : Assurance Maladie

Accès direct

L'assuré a le droit de consulter directement et sans pénalité de remboursement certains médecins spécialistes : gynécologue, ophtalmologue et dentiste.

Carte européenne d'Assurance Maladie

La carte européenne remplace les anciens formulaires (E111 par exemple) utilisés pour les séjours en Europe (vacances, week-end, stages, études...). Pour obtenir votre carte, il vous suffit de faire votre demande auprès de votre centre CPAM.
Attention : la carte europénne ne remplace pas la carte Vitale et elle n'est pas un moyen de paiement. Elle atteste juste de l'ouverture de vos droits à la Sécurité Sociale française et ainsi éviter de faire l'avance des frais. Cependant, tout dépend de la législation du pays.

Carte Sésame vitale

Cette carte à puces a remplacé la carte d'assuré social papier blanche et violette. La puce contient les mêmes informations que l'attestation qui est jointe en même temps. L'objectif de Sésame Vitale 1 est de supprimer les feuilles de soins " papier " en dématérialisant l'information. A terme, tous les praticiens devraient être équipés d'ordinateur qui leur permettront d'envoyer directement les informations relatives à la nature des actes pratiqués (consultations, radiologie....) ainsi que les tarifs correspondant à ces actes. Cette procédure devrait accélérer les délais de remboursement de la Sécurité Sociale.

Prochainement : Vitale 1-4 permettra un éclatement des flux à la source, c'est à dire que le professionnel de santé télétranmettra :
- la part Sécurité Sociale à votre CPAM
- la part Mutuelle à la MNPAF

Contrat Responsable

Principe introduit dans la loi de Réforme d'Août 2004 interdisant aux Mutuelles, sous peine de sanctions financières, de prendre en charge un certain nombre de mesure de déremboursement de l'Assurance Maladie. Il s'agit notamment :
          - de la contribution forfaitaire de 1€,
          - de la majoration du Ticket Modérateur pour les assurés qui sont Hors Parcours de Soins,
          - de la franchise de 8€ sur l'ensemble des dépassements d'honoraires pour les actes techniques et cliniques lorsque que l'assuré est Hors Parcours de Soins.
Les sanctions financières pour la MNPAF en cas de non respect du contrat responsable seraient :
          - interdiction de défiscaliser les cotisations mutuelles sur paie pour les adhérents collesctifs,
          - impossibilité pour l'entreprise de déduire de ses charges sociales la participation versée par la MNPAF,
         - paiement par la MNPAF d'une taxe de 7% sur les contrats d'assurances.

Cotisations

Contribution mensuelle de l'assuré servant à couvrir les prestations dans le cadre de la mutualisation (c'est-à-dire de la répartition des risques sur l'ensemble des adhérents).

Couverture Maladie Universelle (CMU)

C'est le dispositif permettant aux personnes non couvertes par un statut professionnel de bénéficier exactement des mêmes droits à l'Assurance Maladie.
Ceux qui ont peu de ressources ne cotisent pas.
Source : Assurance Maladie

Crédit d'impôts

Acquisition d'une complémentaire pour les personnes qui ne peuvent pas bénéficier de la CMU Complémentaire. Ces personnes ont droit à une minoration de leurs cotisations mutuelles. Cette minoration est annuelle et son montant varie selon l'âge et le nombre de personnes composant le foyer.

Délais de carence

Période pendant laquelle une cotisation est versée mais qui n'ouvre pas le droit au versement des prestations. La MNPAF applique des délais de carence de 3 mois pour les soins courants et de 6 mois pour les prothèses dentaires pour les conjoints selon les conditions de l'affiliation.

Délai de forclusion

Au delà du délai de forclusion, le dossier de remboursement n'est plus pris en charge.
* Pour la SS : il est de 2 ans à compter de la date des soins
* Pour la MNPAF : il est de 2 ans à compter du remboursement de la SS ou de la date de facture

Dépassements d'honoraires

Sommes que peut réclamer un professionnel de santé au delà du tarif de convention de la Sécurité Sociale. Ces sommes ne sont pas remboursées par la SS mais sont pris en parties en charge par la MNPAF à hauteur de son cahier des charges.

Devis dentaire

Il s'agit d'un devis établi par le chirurgien dentiste, sur lequel il appose la codification et le nom des travaux à effectuer, les dents concernées ainsi que le montant de ses honoraires.
Ce devis doit être transmis à notre service d'analyse de devis qui calculera le montant de sa participation et permettra à l'adhérent de se rendre compte du caractère raisonnable ou non des dépenses prévisibles.

Dossier médical personnel

Le dossier médical personnel, c'est la mémoire informatique des consultations, examens et traitements réalisés pour un assuré.
Il sera tenu et géré par un médecin traitant choisi par les patients et pourra être consulté par les autres professionnels de santé avec l'accord du patient, dans le respect du secret médical, pour une meilleure connaissance du patient.
Source : Assurance Maladie

Forfait hospitalier

C'est la somme due par le patient pour toute hospitalisation de plus de 24 heures. Cette somme sert à payer les frais d'hébergement et d'entretien.
Certains patients en sont dispensés : personnes hospitalisées à la suite d'un accident du travail, pour une maladie professionnelle, les femmes au cours des derniers mois de grossesse et après l'accouchement, les personnes ayant subi une opération chirurgicale d'une certaine importance.
Source : Assurance Maladie

Majoration de coordination

Lorsque le médecin généraliste ou spécialiste reçoit un patient sur orientation du médecin traitant, il a la possibilité de facturer en plus de la consultation une majoration de coordination.

Médicament générique

Un médicament générique est la copie conforme d'un médicament dont le brevet (formule) est tombé dans le domaine public.
Le médicament générique a la même composition en principes actifs que le médicament d'origine, son efficacité est donc la même. La différence tient dans le prix, car il est en moyenne 30 à 50% moins cher que l'original.

Médecin conventionné

Il s'agit des médecins qui respectent le tarif de convention de la Sécurité Sociale. Ils sont appelés "médecins de secteur 1".

Médecin correspondant

Dans le cadre d'un parcours de soins coordonné, le médecin correspondant est un médecin généraliste ou spécialiste vers lequel votre médecin traitant vous oriente pour un avis ponctuel ou un suivi régulier. Les règles de remboursements sont identiques à celles du médecin traitant.

Médecin non conventionné

Le médecin non conventionné n'adhère pas à la convention médicale avec l'Assurance Maladie. Il pratique des honoraires libres qui ne sont pratiquement pas pris en charge par la Sécurité Sociale. Ils sont également appelés "médecins de secteur 3".

Médecin traitant

Le médecin traitant est un praticien de votre choix (généraliste ou spécialiste) qui figure sur la déclaration que vous avez retournée à votre CPAM.Tout assuré de 16 ans et plus doit choisir un médecin traitant.
Vous devez le consulter en priorité avant toute consultation chez un spécialiste (hors accès direct).

Ouvrant droit

On désigne comme ouvrant droit l'adhérent qui bénéficie d'un droit direct. Dans le cadre de la MNPAF, il s'agit d'un droit direct aux prestations.
Pour la MNPAF sont ouvrants droits, les salariés et anciens salariés d'Air France, ainsi que les conjoints survivants et les conjoints divorcés.
Notion par opposition à l'ayant droit.

Parcours de soins

A chaque fois que vous avez un problème médical, vous devez d'abord consulter votre médecin traitant. Dans certains cas prévus par la loi (urgence, déplacement, vacances et absence de votre médecin traitant) vous pouvez aller consulter l'un de ses collègues sans que le remboursement Sécurité Sociale soit diminué.

A noter que certains spécialistes ne sont pas concernés par le parcours de soins tels que l'ophtalmologue, le gynécologue ou le dentiste ...

Attention : si vous ne respectez pas le parcours de soins, votre remboursement Sécurité Sociale et de votre complémentaire santé sera minoré. Votre reste à charge sera donc plus important.

Participation forfaitaire

Une participation forfaitaire de 1€ est retenue sur les actes médicaux. C'est une participation solidaire aux dépenses de l'Assurance Maladie, destinée à sauvegarder notre système de santé. Cette participation est retenue sur vos remboursements de soins.
Elle concerne les actes réalisés par un médecin : consultation chez un médecin généraliste ou spécialiste, examens de radiologie, analyses de biologie médicale.
Le nombre de participations retenues est plafonné à 50 par an et par bénéficiaire.
Source : Assurance Maladie

Prestations en espèces

Par opposition aux prestations en nature, il s'agit d'une participation forfaitaire qui n'est pas liée à des frais médicaux.
Les prestations en espèces de la MNPAF se limite à :

• Une aide aux frais de prime enfance,
• Des prestations spécifiques pour les enfants handicapés,
• Des indemnités journalières mutuelle pour les salariés ne remplissant pas

les conditions du maintien de salaire ou du versement d'indemnités complémentaires
du régime obligatoire AF.

Prestations en nature

Prestation consistant dans le remboursement des dépenses de santé: médicaments, consultation médicale, examen médical, prothèses....

Prise en charge hospitalisation

Une prise en charge hospitalisation est un document établi soit par l'établissement hospitalier et complété par la Mutuelle soit directement édité par la mutuelle. Ce document permet à l'adhérent d'être dispensé de l'avance de frais pour la part complémentaire.
La prise en charge n'est possible que dans les établissements conventionnés.

Pour la MNPAF, la prise en charge hospitalisation porte sur :
* le ticket modérateur ou le forfait hospitalier,
* la chambre particulière,
* les frais d'accompagnements pour les enfants de moins de 16 ans.

Ce document ne prend pas en charge les dépassements d'honoraires qui seront remboursés ultérieurement au vue de la facture d'hospitalisation dûment acquittée.

Radiation

Peut être radié tout adhérent qui aurait nuit aux intérêts de la mutuelle. Le non paiement de ses cotisations entraîne à terme la radiation de l'adhérent.
A la MNPAF, la radiation a un caractère définitif.

Régime obligatoire

Régime d'Assurance Maladie auprès duquel l'adhésion est obligatoire.

Secteur 1

Le médecin conventionné de secteur 1 pratique des honoraires plafonnés et fixés par convention. C'est le tarif officiel, base de remboursement de l'Assurance Maladie. Les honoraires d'un médecin généraliste de secteur 1 sont de 23€.
Source : Assurance Maladie

Secteur 2

Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des dépassements d'honoraires. Il fixe lui même son tarif avec "tact et mesure".

Stage

Cf délai de carence.

Suspension des droits à prestations

Lorsque l'adhérent à titre individuel n'est pas à jour de ses cotisations ou encore lorsque l'ouvrant droit n'a pas remboursé des prestations indûment perçues, il est suspendu de ses droits à prestations.
La suspension se traduit par un refus de la part de la Mutuelle de lui rembourser les frais de soins de santé qu'il présente.
Lorsque l'adhérent régularise sa situation, ses droits à prestations sont réouverts avec rétroactivité à la date de suspension.
Si l'adhérent à titre individuel et facultatif ne régularise pas sa situation, il encourre la radiation définitive.

Tarif de convention securité sociale (TC)

Ce tarif est négocié entre les syndicats de professionnels de santé et la Caisse Nationale d'Assurance Maladie. Ce tarif limite les montants d'intervention de l'assurance maladie.
On parle de tarif de convention (par opposition à tarif de responsabilité) pour les actes pratiqués par les professionnels de santé (ex. consultation, ex. radiologie...).

Tarif de responsabilité de la sécurite sociale (TR/SS)

Ce tarif est négocié entre les syndicats de professionnels de santé et la Caisse Nationale d'Assurance Maladie. Ce tarif limite les montants d'intervention de l'assurance maladie.
On parle de tarif de responsabilité pour les fournitures médicales (ex. prothèses) ou les services médicaux (ex. : transport en ambulance)
Attention : ce tarif peut être très éloigné des tarifs pratiqués couramment ex. : les prothèses dentaires.

Télétransmission

Il s'agit d'un procédé qui permet à l'adhérent de ne plus avoir à attendre son décompte Sécurité Sociale pour être remboursé par la Mutuelle. Le principe est le suivant ; l'adhérent envoie sa feuille de soins à sa CPAM qui lorsqu'elle le traite envoie directement une image informatique de ce décompte à la Mutuelle, celle-ci traite informatiquement l'information et complète le remboursement de la Sécurité Sociale.

Pour savoir si vous êtes en télétransmission; regardez sur votre décompte Sécurité Sociale si apparaît la mention "n'envoyez pas ce décompte, un double est transmis à votre mutuelle".

Attention : la télétransmission n'est possible qu'avec le régime général et certains régimes spéciaux. Pour connaître la liste des organismes avec lesquels la MNPAF a une convention télétransmission, rdv à la rubrique "Services et Avantages".

Pour être en télétransmission, il suffit d'envoyer au service gestion la photocopie de son attestation Sésame Vitale.

Ticket modérateur

Reste à charge après le remboursement de la Sécurité Sociale. Cette somme peut en totalité ou en partie être remboursée par la MNPAF en fonction de son cahier des charges.

Tiers payant

Système qui évite à l'assuré de faire l'avance des frais. La Sécurité Sociale ou la Mutuelle règle directement le professionnel de santé ou l'établissement médical ou hospitalier.

- Tiers- payant partiel : il y a tiers payant partiel, lorsque l'adhérent est dispensé de l'avance de frais soit pour la part Sécurité Sociale soit pour la part mutuelle (ex. : optique).
Le tiers payant partiel pharmacie portant uniquement sur la part Sécurité Sociale est fortement déconseillé car il alourdit les procédures de remboursement mutuelle

- Tiers- payant intégral : on parle de tiers-payant intégral lorsque l'adhérent est dispensé de l'avance de l'intégralité des frais ou paie seulement la part non pris en charge par la Sécurité Sociale et la mutuelle.