Informations Pratiques

Quelle démarche entreprendre pour inscrire un conjoint à la mutuelle

Pour inscrire un conjoint, un concubin ou un co-signataire d'un PACS, il vous faut remplir une fiche d'adhésion, la photocopie de l'attestation Sesam Vitale de votre conjoint, l'autorisation de prélèvement bancaire et un RIB.

Vous quittez bientôt la compagnie, quelles démarches devez-vous effectuer pour continuer à adhérer à la MNPAF

La compagnie Air France transmet un fichier informatique des personnels quittant la compagnie. Lors du traitement par le service gestion, un dossier d'adhésion correspondant au motif de départ est adressé à l'adhérent.
De plus, la compagnie prévoit des « circuits départs » qui permettent aux agents de faire toutes les démarches administratives liées au départ. La mutuelle est prévue dans ce circuit.
Vous pouvez aussi vous rapprocher de votre service gestion paie, des assistantes sociales ou encore des permanences et des délégués de site de la Mutuelle.

Attention : vous avez douze mois à compter de votre départ compagnie pour décider d'adhérer. Pendant ce délai de réflexion, vous ne serez pas couvert. Si vous décidez de rester adhérent, il vous sera appliqué le principe de continuité des cotisations.

Jusqu'à quel âge les enfants peuvent rester affiliés à la MNPAF

Jusqu'au 31 décembre de l'année des 26 ans.

> Gratuitement s'ils ont moins de 20 ans.

> entre 21 et 26 ans, une cotisation de 25 € sauf si votre enfant est étudiant et qu'il peut fournir un certificat de scolarité et une attestation de sécurité sociale étudiante.

Nota :
Les enfants ayant une activité professionnelle permanente ne peuvent pas rester bénéficiaires de votre contrat mutuelle. Ils ont néanmoins la possibilité de poursuivre leur adhésion via le barème PLURIEL.

Il n'y a pas de limite d'age pour les enfants handicapés si l'handicap est reconnu par la Maison du Handicap (ex COTOREP/CDES) et qu'il a des revenus inférieurs au SMIC.

En cas de décès de l'ouvrant droit Air France, le conjoint et les enfants peuvent-ils continuer à bénéficier de la mutuelle ?

Lorsque l'ouvrant droit décède, la mutuelle propose une adhésion au conjoint survivant. Il s'agit d'un engagement viager c'est à dire que l'adhésion n'est pas limitée dans le temps.

Si les deux parents sont décédés ou si le parent survivant ne souhaite pas adhérer à la mutuelle, la mutuelle propose une adhésion à l'enfant orphelin, elle prendra fin au 31 décembre de l'année des 26 ans.

Les adhérents nouvellement embauchés Air France se voient-ils appliquer des délais de carence ?

L'adhésion à la MNPAF du personnel d'Air France est obligatoire et de ce fait, aucun délai de carence ne leur est appliqué.

Si vous n'avez pas trouvé sur notre site ou dans l'espace F.A.Q, la réponse à votre question, vous avez la possibilité de nous adresser un mail à questions.adhesion@mnpaf.fr. Soit il vous sera répondu, soit si votre question est susceptible d'intéresser d'autres adhérents, elle viendra enrichir la F.A.Q.

Comment est fixée la cotisation des adhérents à titre individuel et facultatif

* Pour les conjoints survivants, les "divorcés" et les orphelins, la cotisation est forfaitaire.

* Mais la majorité des adhérents individuels (pensionnés, retraités, invalides 2^ème et 3^ème catégories, PN en perte de licence, préretraités, départ LOOM) relèvent du barème des retraités et assimilés. Leur cotisation est fonction de leur revenu réel de pension et d'activité éventuelle (avis d'imposition A-2 : voir article 12 du RM)

* Pour les personnels en cessation provisoire sans solde, pour les chômeurs, et pour les invalides 1ère catégorie, leur cotisation est basée sur le barème PLURIEL.

Comment est fixée la majoration des conjoints

Il existe trois barèmes de majoration conjoint. Ils varient en fonction de la qualité de l'ouvrant droit (actif, retraité, barème PLURIEL).

Si vous n'avez pas trouvé sur notre site ou dans l'espace F.A.Q, la réponse à votre question, vous avez la possibilité de nous adresser un mail à questions.cotisations@mnpaf.fr. Soit il vous sera répondu, soit si votre question est susceptible d'intéresser d'autres adhérents, elle viendra enrichir la F.A.Q.

La mutuelle donne t-elle une participation pour l'opération de la myopie, de l'hypermetropie et de l'astigmatisme

La Mutuelle participe depuis le 01/07/2007 à ces différentes opérations à hauteur de 300€ par oeil.

Condition de Prise en Charge :
- âge : minimum 22 ans - maximum 50 ans.
- dioptries : de 1,50 à 10,00 (en + ou en - )
Si un seul des deux yeux respecte la correction minimum requise mais que les deux yeux sont opérés, alors la MNPAF donnera la participation prévue pour les deux yeux.

Pour vous faire rembourser, il vous faut obligatoirement fournir l'analyse du devis établi par notre Service d'Analyse de Devis et la facture détaillée .

Attention : Les 12 mois suivants votre opération, aucun remboursement optique (lunettes et lentilles) ne sera effectué par la Mutuelle.

Quelles sont les prestations assurées par la mutuelle dans le cadre de la maternité

Une femme enceinte est prise en charge à 100% par la Sécurité Sociale dès son 4^ème mois de grossesse. Concernant l'accouchement, la mutuelle prend en charge :

> la chambre particulière à hauteur de 45 € par nuit,

> les dépassements d'honoraires d'anesthésiste pour la péridurale à hauteur de 200% de la base de remboursement de la SS

> une participation au dépassement du forfait accouchement Sécurité Sociale dans la limite de 236 € lors d'un accouchement à domicile et à hauteur de 200% de la base de remboursement de la SS lors d'une hospitalisation

> la recherche du caryotype foetal par amniocenthèse, non prise en charge par la SS, à hauteur de 150€

De plus, une allocation forfaitaire liée aux charges de la prime enfance de 456 € est versée lors l'inscription de l'enfant à la mutuelle (elle est également versée en cas d'adoption, voir les conditions dans le Réglement Mutualiste).

Y a t'il une participation mutuelle sur les consultations de psychologues

Non, la MNPAF est une « complémentaire santé » ce qui signifie qu'elle intervient en complément de la Sécurité Sociale qui elle-même ne donne aucune participation pour des consultations de psychologues.

Les psychologues, contrairement aux psychiatres n'ont pas de titre médecin, ni de formation médicale.
Cependant, la Mutuelle verse une participation pour les psychologues pour enfants à hauteur de 20 € par séance dans la limite de 20 séances par an.

Quelles sont les démarches à faire pour obtenir une prise en charge en cas d'hospitalisation

Si vous devez vous faire hospitaliser, appelez le service gestion de la mutuelle afin d'obtenir une prise en charge hospitalisation au 01 53 380 380.

Les prises en charge hospitalisation ne sont délivrées que pour les établissements hospitaliers conventionnés sécurité sociale.

Les informations que vous devez fournir au service gestion sont les suivantes :

> date d'entrée à l'hôpital (ou la clinique),

> coordonnées de l'établissement (notamment le numéro de fax)

> la nature de l'hospitalisation (maladie, chirurgie ou maternité)

> le n° FINESS de l'établissement

La prise en charge hospitalisation vous dispense d'avancer les frais pour :

> le forfait journalier

> le ticket modérateur,

> la chambre particulière (chirurgie et médicale) à hauteur de 45 €.

Par contre, en cas de dépassements d'honoraires d'un chirurgien, vous aurez à les régler, et ensuite à envoyer une facture relatant votre hospitalisation (nombre de jours, coefficient de l'acte de chirurgie...) pour vous faire rembourser de la participation mutuelle.

Votre chirurgien vous demande des dépassements d'honoraires, en a t-il le droit ?

S'il s'agit d'un praticien conventionné sécurité sociale (secteur 1), il devrait en théorie respecter le tarif de convention de la sécurité sociale. Toutefois, il existe un principe de la médecine libérale française qui s'appelle « l'entente directe ».
L'entente directe est un accord entre le praticien et son patient sur le montant des honoraires.

Attention :

> les dépassements d'honoraires doivent vous être demandé avant votre opération,

> ils doivent être réglés par chèque,

> ils doivent figurer sur la facture d'hospitalisation.

Dans tous les autres cas, vous pouvez refuser de payer.

Il faut savoir que le montant des dépassements d'honoraires se négocie, s'ils représentent une charge trop importante pour votre budget, dites-le au chirurgien, il existe de grandes chances qu'il accepte de réviser ses exigences.

Pour éviter d'être surpris par le reste à charge trop important sur les dépassements d'honoraires, faites établir un devis par votre chirurgien et renseignez vous auprès de votre mutuelle pour connaître son niveau de prise en charge.

Pouvez-vous vous faire hospitaliser dans un endroit autre que celui de votre CPAM d'affiliation

Oui en région parisienne, non pour tous les autres départements.
Le principe est simple, l'assurance maladie considère que vous devez vous faire hospitaliser dans l'établissement le plus proche de votre domicile à condition qu'il pratique la spécialité médicale dont vous relevez.

Si vous voulez vous faire hospitaliser dans l'établissement de votre choix et que celui-ci n'est pas dans votre département, la CPAM prendra en charge le prix de journée correspondant à votre département. Vous risquez donc d'avoir un reste à charge très important qui ne sera en aucun cas remboursé par la mutuelle.

Il y a toutefois, des exceptions à cette règle :

> en cas d'urgence lorsque vous êtes en déplacement hors de votre département (ex. : vacances)

> dans le cas d'une hospitalisation dans un établissement ayant une spécialité reconnue,

> dans certains cas après avis favorable du médecin conseil de votre CPAM

Sauf en cas d'urgence, si vous souhaitez être hospitalisé dans un autre département que le votre, vous devez faire établir par votre praticien une demande d'entente préalable que vous adresserez au médecin conseil de votre CPAM. S'il estime votre demande justifiée, la prise en charge de votre hospitalisation se fera sur la base du prix de journée où vous allez être hospitalisé.

Comment vous faire rembourser des soins à l'étranger

> Vous partez en vacances dans la Communauté européenne, n'oubliez avant de partir de demander à votre CPAM la carte européenne d'assurance maladie. Elle vous permettra de vous faire rembourser en France les frais de soins de santé engagés dans l'un des pays de la communauté.
> Pour les autres pays, renseignez-vous également auprès de votre CPAM, car un certains nombre d'accords bi-latéraux ont été signés entre la France et certains pays sur les frais de soins de santé.

Attention : bien souvent la sécurité sociale vous rembourse partiellement vos frais à l'étranger sous forme de forfait. Pour que la mutuelle puisse éventuellement intervenir, il faut que vous fournissiez des factures détaillées traduites en français et certifiées conforme à l'original.

Avant de partir, renseignez-vous sur le contenu de vos différentes assurances en matière de soins de santé (hospitalisation, rapatriement...), car dans un certains nombre de pays les frais médicaux sont très élevés, et malgré la participation de la sécurité sociale et de la mutuelle, une part très importante restera à votre charge.

Quel que soit le pays où vous allez, la participation de la sécurité sociale et de la mutuelle se fera sur les bases de la réglementation française en la matière (il n'y a pas prestations « spéciales » à l'étranger).

Les médicaments remboursés à 15% par la SS sont-ils remboursés par la mutuelle ?

La Mutuelle Air France ne prend pas en charge les médicaments à 15%, vignette orange.

Les actes d'ostéopathie, de chiropractie et d'éthiopathie font-ils l'objet d'un remboursement de la part de la mutuelle

Tout domaine confondu, la mutuelle intervient à hauteur de 20 euros par séance dans la limite de 3 séances par an et par bénéficiaire.

A quoi sert un devis et dans quels cas devez-vous en faire établir un ?

Le devis est un document non contractuel qui est pour vous une « aide à l'achat ». Il vous permet de comparer les prix ou les tarifs mais aussi de demander à votre mutuelle de vous calculer le reste à charge éventuel.

Vous devez faire établir un devis :

> pour tous les travaux de prothèses dentaires,

> pour la parodontologie, l'endodontie,

> pour l'opération de la myopie, de l'hypermétropie et de l'astigmatisme

> pour l'optique médicale, demander un devis dans plusieurs magasins d'optique médicale vous permet de comparer les prix pratiqués et d'aller au meilleur rapport qualité/prix,

Le Service d'Analyse de Devis de la MNPAF est à votre disposition pour vous aider dans votre consommation médicale et vous calcule la participation mutuelle et le reste à charge en matière d'optique médicale, et de prothèses dentaires.

Attention : pour tous les travaux de prothèses dentaires non remboursés par la sécurité sociale et pour l'opération de la myopie, de l'hypermétropie et de l'astigmatisme, la non présentation d'un devis entraîne un refus de remboursement de la part de la mutuelle.

Service gestion MNPAF
Service analyse de devis
TSA 81346
75621 Paris Cedex 13

Quelle est la différence entre un médecin conventionné secteur 1, un médecin conventionné secteur 2, et un médecin non conventionné ?

Une convention nationale signée entre la Caisse Nationale d'Assurance Maladie et les syndicats de médecins régie les relations entre l'assurance maladie et les professionnels de santé ainsi que les conditions d'entrée dans un secteur conventionné ou un autre.

- Un médecin secteur 1 est normalement tenu de respecter les tarifs de convention, c'est à dire qu'il ne peut pas faire de dépassement d'honoraire. Par exemple, pour un médecin généraliste, il ne peut pas facturer sa consultation plus de 22€ sinon, il se met en porte-à-faux avec la convention, et peut éventuellement être sanctionné par la CPAM de son lieu d'activité.

- Le secteur 2 est le secteur dit « à honoraires libres », ce qui signifie que le praticien peut vous demander plus que le tarif de convention. Mais il a l'obligation de fixer ses honoraires avec « tact et mesure ».
Attention : le remboursement de la sécurité sociale (et de la mutuelle) pour les praticiens du secteur 2 est identique à celui des praticiens du secteur 1.

- Un médecin non conventionné, est un médecin qui n'adhère pas à la convention, de ce fait, il a toute liberté de fixer ses honoraires.
Attention : pour ce type de praticien, la sécurité sociale ne vous remboursera pas sur la base d'un tarif de convention, mais sur la base d'un tarif d'autorité, comptez pour un généraliste un remboursement inférieur à 1 €.

Qu'est-ce qu'un médicament générique ?

Il s'agit de copies de médicaments existants sur le marché dont la formule est tombée dans le « domaine public ». En effet, un laboratoire qui découvre une nouvelle molécule dépose un brevet qui empêche son exploitation par d'autres laboratoires pendant 20 ans. Passé ce délai, la formule est rendue publique et peut être reproduite par d'autres fabricants.
Le générique a donc exactement l'efficacité thérapeutique que « l'original », la seule différence se situe au niveau de son prix, car il est vendu beaucoup moins cher.

Si vous n'avez pas trouvé sur notre site ou dans l'espace F.A.Q, la réponse à votre question, vous avez la possibilité de nous adresser un mail à questions.prestations@mnpaf.fr. Soit il vous sera répondu, soit si votre question est susceptible d'intéresser d'autres adhérents, elle viendra enrichir la F.A.Q.

Qu'est-ce que la télétransmission ?

La télétransmission est un transfert informatique de données entre votre CPAM et votre mutuelle. Lorsque vous êtes en télétransmission vous voyez apparaître sur votre décompte sécurité sociale la mention suivante : « n'envoyez pas ce décompte un double est transmis à votre mutuelle ». Cela signifie que votre CPAM a transmis directement à la mutuelle les informations relatives à vos remboursements de frais de soins de santé. Cela permet à l'ordinateur de la mutuelle de calculer sa participation sans saisie manuelle.

Si vous n'êtes pas en télétransmission et que vous souhaitez l'être, il vous suffit d'envoyer la photocopie de votre attestation Sesam Vitale au service gestion de la mutuelle. La télétransmission interviendra dans le mois qui suit la demande.

La télétransmission ne vous dispense pas d'envoyer dans certains cas une facture, notamment pour l'optique médicale ou encore pour les travaux de prothèses dentaires non remboursés sécurité sociale.

Attention: si vous avez un conjoint affilié à la sécurité sociale des travailleurs indépendants ou à un autre régime spécial, ou encore un enfant affilié à la sécurité sociale étudiante, ils ne pourront pas bénéficier de la télétransmission. Dans ce cas, leurs décomptes sécurité sociale devront être adressés à la mutuelle (annotés du numéro d'assuré social de l'ouvrant droit).

Dorénavant, votre enfant étudiant affilié à la Sécurité Sociale étudiante LMDE, MEP, MGEL, SMEREP, SMEBA, SMENO et VITTAVI peut demander la télétransmission.

Pour les conjoints affililés à la MFP, CRPCEN, FNMF, CNMSS, APRIA RSA et MGEN la télétransmission est dorénavant possible avec la MNPAF.

Quels sont les délais de carence qui concernent les conjoints ?

Les statuts de la MNPAF disposent qu'il existe deux délais de carence :

> 3 mois sur les soins courants,

> 6 mois sur les prothèses dentaires

Dans un certain nombre de cas, la mutuelle n'appliquera pas ces délais de carence, il s'agit des cas suivants  :

> si le conjoint est inscrit en même temps que l'agent embauché,

> s'il est inscrit dans le mois qui suit le mariage avec l'agent Air France, ou dans le cas d'un mariage à l'étranger dans le mois qui suit l'ouverture des droits à la Sécurité Sociale

> si le conjoint est en mesure de fournir un certificat de radiation de mutuelle obligatoire émanant de son ancienne mutuelle et que l'adhésion est concomittante

Vous êtes jeune embauché et vous n'avez pas votre carte sesam vitale, que devez-vous faire ?

Si vous venez de terminer vos études et que vous êtes embauché par Air France, vous devez vous inscrire auprès de la CPAM de votre lieu de résidence. Celle-ci vous délivrera une carte Sésame Vitale accompagnée d'une attestation.

Conservez précieusement cette attestation, car beaucoup de professionnels de santé ne sont pas équipés de lecteurs de cartes sésame vitale, c'est donc l'attestation qui sert de preuve à l'ouverture de vos droits. C'est également elle qui vous permet de bénéficier du tiers-payant sur la part sécurité sociale.

Que devez-vous faire en cas de changement d'adresse ?

Lorsque vous déménagez, n'oubliez pas de communiquer à la mutuelle votre nouvelle adresse, à défaut, vous ne recevrez plus votre carte mutuelle, vos décomptes, ni la revue « Mutuelle Dernière ».

Le fait d'avoir informé votre service gestion paie n'a aucune répercussion sur la mutuelle.

Vous devez le cas échéant, changer de CPAM, pour cela il vous suffit d'envoyer un courrier à votre ancienne CPAM qui effectuera le transfert de votre dossier.

A quoi sert la carte mutuelle ?

Elle sert :

> d'une part à vérifier que vous et vos ayants droit êtes bien inscrits à la mutuelle,

> d'autre part, à bénéficier du tiers-payant (ou dispense d'avance de frais) chez un certain nombre de professionnels de santé, comme les pharmacies ou encore les centres de santé mutualistes et plus généralement avec tous les professionnels ayant signés une convention avec la MNPAF (voir liste de tiers-payant).

Dans certains départements (comme la Gironde, l'Herault et le Nord) une partie du tiers-payant est gérée par l'Union Départementale de la Mutualité ; les adhérents résidant dans ces départements ont également une autre carte à cet effet.

Si vous n'avez pas trouvé sur notre site ou dans l'espace F.A.Q, la réponse à votre question, vous avez la possibilité de nous adresser un mail à faq@mnpaf.fr. Soit il vous sera répondu, soit si votre question est susceptible d'intéresser d'autres adhérents, elle viendra enrichir la F.A.Q.

Actes hors nomenclature

Actes médicaux non inscrits à la liste des traitements reconnus par la Sécurité Sociale.

Adhésion collective et obligatoire

L'adhésion collective et obligatoire n'est possible que dans le cadre d'une entreprise. En effet, elle résulte d'une convention signée entre les organisations représentatives du personnel et la direction de l'entreprise.
Les règles qui régissent l'accord collectif sont ceux du droit du travail.
L'adhésion collective et obligatoire s'impose alors à tous les salariés de l'entreprise concernée. En contrepartie, la couverture santé du salarié est en partie financée par l'employeur et la cotisation du salarié est défiscalisée (c'est-à-dire qu'elle est prélevée sur le salaire brut et non pas sur le salaire net).

Ayant droit

On désigne comme ayant droit la personne qui bénéficie d'un droit par l'intermédiaire d'un ouvrant droit (voir définition). Lorsque l'ouvrant droit perd ou renonce à ce droit, il disparaît également pour l'ayant droit.
Pour la MNPAF sont considérés comme ayants droits, les conjoints et les enfants.

Affections Longue Durée (ALD)

Maladies graves et/ou chroniques pour lesquelles l'Assurance Maladie assure une prise en charge à 100% de tous les traitements nécessaires.
Une trentaine d'ALD sont répertoriées parmi lesquelles le diabète, l'hypertension artérielle, l'infection VIH, les cancers ou les maladies génétiques ...
Source : Assurance Maladie

Accès direct

L'assuré a le droit de consulter directement et sans pénalité de remboursement certains médecins spécialistes : gynécologue, ophtalmologue et dentiste.

Carte européenne d'Assurance Maladie

La carte européenne remplace les anciens formulaires (E111 par exemple) utilisés pour les séjours en Europe (vacances, week-end, stages, études...). Pour obtenir votre carte, il vous suffit de faire votre demande auprès de votre centre CPAM.
Attention : la carte europénne ne remplace pas la carte Vitale et elle n'est pas un moyen de paiement. Elle atteste juste de l'ouverture de vos droits à la Sécurité Sociale française et ainsi éviter de faire l'avance des frais. Cependant, tout dépend de la législation du pays.

Carte Sésame vitale

Cette carte à puces a remplacé la carte d'assuré social papier blanche et violette. La puce contient les mêmes informations que l'attestation qui est jointe en même temps. L'objectif de Sésame Vitale 1 est de supprimer les feuilles de soins " papier " en dématérialisant l'information. A terme, tous les praticiens devraient être équipés d'ordinateur qui leur permettront d'envoyer directement les informations relatives à la nature des actes pratiqués (consultations, radiologie....) ainsi que les tarifs correspondant à ces actes. Cette procédure devrait accélérer les délais de remboursement de la Sécurité Sociale.

Prochainement : Vitale 1-4 permettra un éclatement des flux à la source, c'est à dire que le professionnel de santé télétranmettra :
- la part Sécurité Sociale à votre CPAM
- la part Mutuelle à la MNPAF

Contrat Responsable

Principe introduit dans la loi de Réforme d'Août 2004 interdisant aux Mutuelles, sous peine de sanctions financières, de prendre en charge un certain nombre de mesure de déremboursement de l'Assurance Maladie. Il s'agit notamment :
          - de la contribution forfaitaire de 1€,
          - de la majoration du Ticket Modérateur pour les assurés qui sont Hors Parcours de Soins,
          - de la franchise de 8€ sur l'ensemble des dépassements d'honoraires pour les actes techniques et cliniques lorsque que l'assuré est Hors Parcours de Soins.
Les sanctions financières pour la MNPAF en cas de non respect du contrat responsable seraient :
          - interdiction de défiscaliser les cotisations mutuelles sur paie pour les adhérents collesctifs,
          - impossibilité pour l'entreprise de déduire de ses charges sociales la participation versée par la MNPAF,
         - paiement par la MNPAF d'une taxe de 7% sur les contrats d'assurances.

Cotisations

Contribution mensuelle de l'assuré servant à couvrir les prestations dans le cadre de la mutualisation (c'est-à-dire de la répartition des risques sur l'ensemble des adhérents).

Couverture Maladie Universelle (CMU)

C'est le dispositif permettant aux personnes non couvertes par un statut professionnel de bénéficier exactement des mêmes droits à l'Assurance Maladie.
Ceux qui ont peu de ressources ne cotisent pas.
Source : Assurance Maladie

Crédit d'impôts

Acquisition d'une complémentaire pour les personnes qui ne peuvent pas bénéficier de la CMU Complémentaire. Ces personnes ont droit à une minoration de leurs cotisations mutuelles. Cette minoration est annuelle et son montant varie selon l'âge et le nombre de personnes composant le foyer.

Délais de carence

Période pendant laquelle une cotisation est versée mais qui n'ouvre pas le droit au versement des prestations. La MNPAF applique des délais de carence de 3 mois pour les soins courants et de 6 mois pour les prothèses dentaires pour les conjoints selon les conditions de l'affiliation.

Délai de forclusion

Au delà du délai de forclusion, le dossier de remboursement n'est plus pris en charge.
* Pour la SS : il est de 2 ans à compter de la date des soins
* Pour la MNPAF : il est de 2 ans à compter du remboursement de la SS ou de la date de facture

Dépassements d'honoraires

Sommes que peut réclamer un professionnel de santé au delà du tarif de convention de la Sécurité Sociale. Ces sommes ne sont pas remboursées par la SS mais sont pris en parties en charge par la MNPAF à hauteur de son cahier des charges.

Devis dentaire

Il s'agit d'un devis établi par le chirurgien dentiste, sur lequel il appose la codification et le nom des travaux à effectuer, les dents concernées ainsi que le montant de ses honoraires.
Ce devis doit être transmis à notre service d'analyse de devis qui calculera le montant de sa participation et permettra à l'adhérent de se rendre compte du caractère raisonnable ou non des dépenses prévisibles.

Dossier médical personnel

Le dossier médical personnel, c'est la mémoire informatique des consultations, examens et traitements réalisés pour un assuré.
Il sera tenu et géré par un médecin traitant choisi par les patients et pourra être consulté par les autres professionnels de santé avec l'accord du patient, dans le respect du secret médical, pour une meilleure connaissance du patient.
Source : Assurance Maladie

Forfait hospitalier

C'est la somme due par le patient pour toute hospitalisation de plus de 24 heures. Cette somme sert à payer les frais d'hébergement et d'entretien.
Certains patients en sont dispensés : personnes hospitalisées à la suite d'un accident du travail, pour une maladie professionnelle, les femmes au cours des derniers mois de grossesse et après l'accouchement, les personnes ayant subi une opération chirurgicale d'une certaine importance.
Source : Assurance Maladie

Majoration de coordination

Lorsque le médecin généraliste ou spécialiste reçoit un patient sur orientation du médecin traitant, il a la possibilité de facturer en plus de la consultation une majoration de coordination.

Médicament générique

Un médicament générique est la copie conforme d'un médicament dont le brevet (formule) est tombé dans le domaine public.
Le médicament générique a la même composition en principes actifs que le médicament d'origine, son efficacité est donc la même. La différence tient dans le prix, car il est en moyenne 30 à 50% moins cher que l'original.

Médecin conventionné

Il s'agit des médecins qui respectent le tarif de convention de la Sécurité Sociale. Ils sont appelés "médecins de secteur 1".

Médecin correspondant

Dans le cadre d'un parcours de soins coordonné, le médecin correspondant est un médecin généraliste ou spécialiste vers lequel votre médecin traitant vous oriente pour un avis ponctuel ou un suivi régulier. Les règles de remboursements sont identiques à celles du médecin traitant.

Médecin non conventionné

Le médecin non conventionné n'adhère pas à la convention médicale avec l'Assurance Maladie. Il pratique des honoraires libres qui ne sont pratiquement pas pris en charge par la Sécurité Sociale. Ils sont également appelés "médecins de secteur 3".

Médecin traitant

Le médecin traitant est un praticien de votre choix (généraliste ou spécialiste) qui figure sur la déclaration que vous avez retournée à votre CPAM.Tout assuré de 16 ans et plus doit choisir un médecin traitant.
Vous devez le consulter en priorité avant toute consultation chez un spécialiste (hors accès direct).

Ouvrant droit

On désigne comme ouvrant droit l'adhérent qui bénéficie d'un droit direct. Dans le cadre de la MNPAF, il s'agit d'un droit direct aux prestations.
Pour la MNPAF sont ouvrants droits, les salariés et anciens salariés d'Air France, ainsi que les conjoints survivants et les conjoints divorcés.
Notion par opposition à l'ayant droit.

Parcours de soins

A chaque fois que vous avez un problème médical, vous devez d'abord consulter votre médecin traitant. Dans certains cas prévus par la loi (urgence, déplacement, vacances et absence de votre médecin traitant) vous pouvez aller consulter l'un de ses collègues sans que le remboursement Sécurité Sociale soit diminué.

A noter que certains spécialistes ne sont pas concernés par le parcours de soins tels que l'ophtalmologue, le gynécologue ou le dentiste ...

Attention : si vous ne respectez pas le parcours de soins, votre remboursement Sécurité Sociale et de votre complémentaire santé sera minoré. Votre reste à charge sera donc plus important.

Participation forfaitaire

Une participation forfaitaire de 1€ est retenue sur les actes médicaux. C'est une participation solidaire aux dépenses de l'Assurance Maladie, destinée à sauvegarder notre système de santé. Cette participation est retenue sur vos remboursements de soins.
Elle concerne les actes réalisés par un médecin : consultation chez un médecin généraliste ou spécialiste, examens de radiologie, analyses de biologie médicale.
Le nombre de participations retenues est plafonné à 50 par an et par bénéficiaire.
Source : Assurance Maladie

Prestations en espèces

Par opposition aux prestations en nature, il s'agit d'une participation forfaitaire qui n'est pas liée à des frais médicaux.
Les prestations en espèces de la MNPAF se limite à :

• Une aide aux frais de prime enfance,
• Des prestations spécifiques pour les enfants handicapés,
• Des indemnités journalières mutuelle pour les salariés ne remplissant pas

les conditions du maintien de salaire ou du versement d'indemnités complémentaires
du régime obligatoire AF.

Prestations en nature

Prestation consistant dans le remboursement des dépenses de santé: médicaments, consultation médicale, examen médical, prothèses....

Prise en charge hospitalisation

Une prise en charge hospitalisation est un document établi soit par l'établissement hospitalier et complété par la Mutuelle soit directement édité par la mutuelle. Ce document permet à l'adhérent d'être dispensé de l'avance de frais pour la part complémentaire.
La prise en charge n'est possible que dans les établissements conventionnés.

Pour la MNPAF, la prise en charge hospitalisation porte sur :
* le ticket modérateur ou le forfait hospitalier,
* la chambre particulière,
* les frais d'accompagnements pour les enfants de moins de 16 ans.

Ce document ne prend pas en charge les dépassements d'honoraires qui seront remboursés ultérieurement au vue de la facture d'hospitalisation dûment acquittée.

Radiation

Peut être radié tout adhérent qui aurait nuit aux intérêts de la mutuelle. Le non paiement de ses cotisations entraîne à terme la radiation de l'adhérent.
A la MNPAF, la radiation a un caractère définitif.

Régime obligatoire

Régime d'Assurance Maladie auprès duquel l'adhésion est obligatoire.

Secteur 1

Le médecin conventionné de secteur 1 pratique des honoraires plafonnés et fixés par convention. C'est le tarif officiel, base de remboursement de l'Assurance Maladie. Les honoraires d'un médecin généraliste de secteur 1 sont de 22€.
Source : Assurance Maladie

Secteur 2

Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des dépassements d'honoraires. Il fixe lui même son tarif avec "tact et mesure".

Stage

Cf délai de carence.

Suspension des droits à prestations

Lorsque l'adhérent à titre individuel n'est pas à jour de ses cotisations ou encore lorsque l'ouvrant droit n'a pas remboursé des prestations indûment perçues, il est suspendu de ses droits à prestations.
La suspension se traduit par un refus de la part de la Mutuelle de lui rembourser les frais de soins de santé qu'il présente.
Lorsque l'adhérent régularise sa situation, ses droits à prestations sont réouverts avec rétroactivité à la date de suspension.
Si l'adhérent à titre individuel et facultatif ne régularise pas sa situation, il encourre la radiation définitive.

Tarif de convention securité sociale (TC)

Ce tarif est négocié entre les syndicats de professionnels de santé et la Caisse Nationale d'Assurance Maladie. Ce tarif limite les montants d'intervention de l'assurance maladie.
On parle de tarif de convention (par opposition à tarif de responsabilité) pour les actes pratiqués par les professionnels de santé (ex. consultation, ex. radiologie...).

Tarif de responsabilité de la sécurite sociale (TR/SS)

Ce tarif est négocié entre les syndicats de professionnels de santé et la Caisse Nationale d'Assurance Maladie. Ce tarif limite les montants d'intervention de l'assurance maladie.
On parle de tarif de responsabilité pour les fournitures médicales (ex. prothèses) ou les services médicaux (ex. : transport en ambulance)
Attention : ce tarif peut être très éloigné des tarifs pratiqués couramment ex. : les prothèses dentaires.

Télétransmission

Il s'agit d'un procédé qui permet à l'adhérent de ne plus avoir à attendre son décompte Sécurité Sociale pour être remboursé par la Mutuelle. Le principe est le suivant ; l'adhérent envoie sa feuille de soins à sa CPAM qui lorsqu'elle le traite envoie directement une image informatique de ce décompte à la Mutuelle, celle-ci traite informatiquement l'information et complète le remboursement de la Sécurité Sociale.

Pour savoir si vous êtes en télétransmission; regardez sur votre décompte Sécurité Sociale si apparaît la mention "n'envoyez pas ce décompte, un double est transmis à votre mutuelle".

Attention : la télétransmission n'est possible qu'avec le régime général et certains régimes spéciaux. Pour connaître la liste des organismes avec lesquels la MNPAF a une convention télétransmission, rdv à la rubrique "Services et Avantages".

Pour être en télétransmission, il suffit d'envoyer au service gestion la photocopie de son attestation Sésame Vitale.

Ticket modérateur

Reste à charge après le remboursement de la Sécurité Sociale. Cette somme peut en totalité ou en partie être remboursée par la MNPAF en fonction de son cahier des charges.

Tiers payant

Système qui évite à l'assuré de faire l'avance des frais. La Sécurité Sociale ou la Mutuelle règle directement le professionnel de santé ou l'établissement médical ou hospitalier.

- Tiers- payant partiel : il y a tiers payant partiel, lorsque l'adhérent est dispensé de l'avance de frais soit pour la part Sécurité Sociale soit pour la part mutuelle (ex. : optique).
Le tiers payant partiel pharmacie portant uniquement sur la part Sécurité Sociale est fortement déconseillé car il alourdit les procédures de remboursement mutuelle

- Tiers- payant intégral : on parle de tiers-payant intégral lorsque l'adhérent est dispensé de l'avance de l'intégralité des frais ou paie seulement la part non pris en charge par la Sécurité Sociale et la mutuelle.